電脳塵芥

四方山雑記

堺市のワクチン廃棄をテロのせいと断定するにはあまりにも早計

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 堺市のワクチン廃棄に関してテロや事件性を見出している方が散見されたので書いておきます。ネタ元の一つになっているNHKの記事はこちら。

堺区のホテルに設けられた集団接種会場で、10日朝、運営責任者が456回分のワクチンが保管されていた冷蔵庫の電源が切れていることに気付きました。
市は、適切な管理ができなかったとして、すべて廃棄しました。 市によりますと、冷蔵庫は、停電が起きても作動し続けるようにと、現場の担当者が非常用の電源につないでいて、どちらも、9日の接種が終わった際には正常に作動していたということですが、10日朝、確認したところ、非常用電源のスイッチが切れていたということです。
故障はみられず冷蔵庫が置かれた部屋は夜間は施錠されていたということで、市は、当時の状況を詳しく調べるとともに警察にも相談するとしています。
この会場では今月1日にも、冷蔵庫が置かれた部屋の電気のブレーカーが誤って落とされて冷蔵庫の電源が切れ、ワクチン210回分を廃棄するミスが起きています。
堺市 集団接種会場 またワクチン廃棄 冷蔵庫の電源切れる

 時系列的に整理するとこうなります。

6月1日
冷蔵庫がおかれた部屋のブレーカーが誤って落とされ、電源が切れてワクチン廃棄へ
6月10日
非常用電源につないだ冷蔵庫が非常用電源のスイッチが切れていた為にワクチン廃棄へ

以上の様に計2回、別々の理由でワクチン廃棄が発生しています。で、これに対してテロと言ってる方が何人かいてリツイートなどを見ると賛同者はかなりいそうという状況。

堺市の調査と説明

 この件についてはそもそも堺市が調査して説明があるので、それを参考にします。まず1回目、6月1日のブレーカー落とされ案件。

概要・原因
6月2日に、ホテル役員が改めてホテル従業員のうち対象となる者(5月31日17時30分以降ホテル内にいたスタッフ59人)全員に対してヒアリングしたところ、5月31日17時30分にフロントのスタッフが電気を消すために会場内の部屋に入り、誤ってブレーカーを落としたことが判明しました。
 
再発防止策
・これまでも従事者が定期的に冷蔵庫の温度確認を行っていましたが、今後は時間を定め、会場の運営責任者が確認することをルール化します。
・これまでも、会場の運営責任者および施設管理者と連携し、運営しておりましたが、さらなる管理体制の強化を図ります。
 
新型コロナウイルスワクチンの集団接種会場におけるワクチンの廃棄について【6月4日更新】

以上の様に1回目はスタッフの一人が電気を消すためにブレーカーを落とした為であると判明しています。テロではなく従事者への周知徹底が行われていなかった可能性の方が高いです*1

 次は6月10日の2回目の案件。こちらはまだ原因は調査中ですが現在のところは以下の様な説明がなされています。

概要・原因
冷蔵庫の電源が入っていなかった原因は、コンセントが非常用電源に差し替えられており、その非常用電源のスイッチがオンになっていなかったためです。なお、スイッチがなぜオフになっていたかについては現在調査中です
 
経過
6月8日(火曜)午前11時頃
会場に従事していた薬剤師が、コンセントを非常用電源に差し替える。会場を点検していた市職員が、「コンセントが差し替えられた」ことを会場の運営責任者に伝達しようとするが、伝達できなかった。その後、伝達することを失念
6月8日(火曜)午後5時00分
冷蔵庫が正常に作動していることを確認
6月9日(水曜)午後4時35分
冷蔵庫が正常に作動していることを確認
6月10日(木曜)午前8時30分
会場の運営責任者が冷蔵庫から薬液を取り出そうとしたところ、庫内温度が高いことに気づく。
 
再発防止策
・原因が判明し、対策が完了するまでの当分の間、ワクチンを直接配送します。
・確実に報告・連絡を行うため、場内スタッフのそれぞれの役割分担を明確にします。
・接種事故防止のため、堺市医師会と連携し、確実な事故防止策を取りまとめます。
 
新型コロナウイルスワクチンの集団接種会場におけるワクチン廃棄について

2回目の説明は以上の通り。誰が非常用電源をオフにしたのかという直接的な原因はまだ調査中の為に記述されていませんが、間接的な原因は「経過」にある市職員が運営責任者に伝達してなかったという伝達ミスの可能性が高いでしょう。少なくともテロ、事件性よりも俄然高い。あと堺市はワクチン 供給量の増加によって集団接種会場を設けるようにしたんですが、医師の受付期間は5月21日から。急遽できたこれら接種会場内の集団は情報連絡などが拙い可能性が考えられます。だって集団接種会場のみワクチンを充填しないままの注射器で接種使用済み注射器接種などのミスが発生してますから(ワクチン廃棄と注射器ミスは別会場での出来事)。

 警察に相談という文言は確かに記事にもありますし実際に相談自体はしていると思いますが、1回目にしても2回目にしても堺市の調査からは事件性を感じるものではなく現場の連絡ミスのほうが蓋然性が高い。ましてやテロという発想に至るのは少々御発想が豊かですね、と。あと堺市公式HPに説明があるのだからそっち読んでから想像したほうが良くない?

*1:その従業員が反ワクチン思想で~、とかを言い出したらキリがないので言及しません。電気を消す=ブレーカー落としが日常業務ならば全然あり得るミスですし。